Čo je zdravotné poistenie?
Zdravotné poistenie je druh poistného krytia, ktorý kryje náklady na lekárske a chirurgické náklady poisteného.
Poisťovatelia používajú výraz „poskytovateľ“ na označenie kliniky, nemocnice, lekára, laboratória, lekára alebo lekárne, ktorá lieči jednotlivca. „Poistenec“ je vlastníkom poistného na zdravotné poistenie alebo osobou s poisteným zdravotným poistením.
V závislosti od typu krytia zdravotného poistenia buď poistený platí náklady z vlastného vrecka a dostáva náhradu, alebo poisťovateľ platí platby priamo poskytovateľovi.
V krajinách bez univerzálneho zdravotného poistenia, ako sú napríklad Spojené štáty, je zdravotné poistenie bežne zahrnuté v balíkoch dávok pre zamestnávateľov.
V USA sa počet osôb s poistením znížil zo 44 miliónov v roku 2013 na necelých 28 miliónov v roku 2016, uvádza Kaiser Family Foundation. Vedci to obmedzili na nedávne zmeny v legislatíve.
Správa fondu Commonwealth Fund 2011 informovala, že štvrtina všetkých občanov USA v produktívnom veku zaznamenala rozdiel v pokrytí zdravotným poistením. Mnoho ľudí v prieskume stratilo zdravotné poistenie, keď buď zostali nezamestnaní, alebo zmenili zamestnanie.
Úroveň liečby na pohotovostných oddeleniach sa významne líši v závislosti od toho, aký druh zdravotného poistenia má človek.
Typy
Existujú dva hlavné typy zdravotného poistenia:
Súkromné zdravotné poistenie: Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) tvrdia, že systém zdravotnej starostlivosti v USA sa vo veľkej miere spolieha na súkromné zdravotné poistenie. V Národnom prieskume zdravotného rozhovoru vedci zistili, že 65,4 percenta ľudí vo veku do 65 rokov má v USA určitý druh súkromného zdravotného poistenia.
Verejné alebo vládne zdravotné poistenie: Pri tomto type poistenia štát dotuje zdravotnú starostlivosť výmenou za poistné. Medicare, Medicaid, Veteran’s Health Administration a Indian Health Service sú príkladmi verejného zdravotného poistenia v USA.
Ostatné typy
Ľudia tiež definujú poisťovateľa spôsobom, ako spravujú svoje plány a komunikujú s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.
Plány riadenej starostlivosti: V tomto type plánu bude mať poisťovateľ zmluvy so sieťou poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, aby svojim poistencom poskytoval lacnejšiu lekársku starostlivosť. K nemocniciam a klinikám mimo siete budú pripočítané pokuty a ďalšie náklady, budú však poskytovať určitú liečbu.
Čím je táto politika nákladnejšia, tým je pravdepodobnejšie, že bude flexibilnejšia so sieťou nemocníc.
Poistné plnenie alebo plány poplatkov za služby: Plán poplatkov za služby pokrýva liečbu rovnako u všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a umožňuje poistencom zvoliť si preferované miesto liečby. Poisťovateľ zvyčajne zaplatí najmenej 80 percent nákladov na poistnom plnení, zatiaľ čo pacient uhradí zvyšné náklady ako pripoistenie.
Organizácie pre údržbu zdravia (HMO): Ide o organizácie, ktoré poskytujú lekársku starostlivosť priamo poistencom. Táto politika bude mať zvyčajne špecializovaného lekára primárnej starostlivosti, ktorý bude koordinovať všetku potrebnú starostlivosť.
HMO budú spravidla financovať iba liečbu, ktorú odporučí tento praktický lekár, a budú mať dohodnuté poplatky za každú lekársku službu, aby sa minimalizovali náklady. Toto je zvyčajne najlacnejší typ plánu.
Organizácie preferovaných poskytovateľov (PPO): PPO je podobný poistnému plánu v tom, že umožňuje poistenému navštíviť každého lekára, ktorého uprednostňuje.
ÚVO má tiež sieť schválených poskytovateľov, s ktorými majú dohodnuté náklady.
Poisťovateľ zaplatí za ošetrenie u poskytovateľov mimo siete menej. Ľudia, ktorí majú plán PPO, sa však môžu sami obrátiť na špecialistov bez toho, aby museli navštevovať lekára primárnej starostlivosti.
Plány POS (Point-of-Service): Plán POS funguje ako kombinácia HMO a PPO. Poistený si môže zvoliť medzi koordináciou celej liečby prostredníctvom lekára primárnej starostlivosti, liečením v sieti poskytovateľov poisťovne alebo používaním iných než sieťových poskytovateľov. Postup liečby bude závisieť od typu plánu.
Prečo je typ poistného plánu dôležitý?
Typ plánu určuje, ako bude jednotlivec pristupovať k liečbe, ktorú potrebuje, a koľko peňazí bude musieť v daný deň zaplatiť.
V roku 2003 americký kongres predstavil novú možnosť, Health Savings Account (HSA). Ide o kombináciu HMO, PPO, plánu odškodného a sporiaceho účtu s daňovými výhodami. Poistenec však musí tento typ spárovať s existujúcim zdravotným plánom, ktorý má odpočítateľnú hodnotu viac ako 1 100 dolárov pre jednotlivcov a 2 200 dolárov pre rodiny.
HSA môžu doplniť pokrytie a rozšíriť existujúce plány tak, aby pokrývali širšiu škálu liečebných postupov. Ak za HSA platí zamestnávateľ v mene svojich zamestnancov, platby sú oslobodené od dane. Jednotlivec môže v HSA zhromažďovať finančné prostriedky, kým je zdravý, a šetrí si prípady zhoršeného zdravia v neskoršom živote.
Ľudia s chronickými stavmi, ako je cukrovka, však nemusia byť schopní ušetriť veľké množstvo vo svojom HSA, pretože pravidelne musia platiť vysoké zdravotné náklady za zvládnutie svojich zdravotných problémov.
Tieto plány majú často veľmi vysokú odpočítateľnú hodnotu, čo znamená, že aj keď môže byť poistné nižšie, ľudia často platia všetky náklady spojené s požadovaným lekárskym ošetrením.
S vývojom typov plánov sa viac prekrýva. Rozdiely medzi typmi politík sa čoraz viac stierajú.
Väčšina plánov odškodnenia využíva techniky riadenej starostlivosti na kontrolu nákladov a zabezpečenie dostatku zdrojov na zaplatenie primeranej starostlivosti. Podobne veľa plánov riadenej starostlivosti prijalo niektoré charakteristiky plánov poplatkov za služby.
Legislatíva
V USA je v súčasnosti podľa zákona nevyhnutne potrebný istý stupeň poistenia ako súčasť zákona o dostupnej starostlivosti (ACA) z roku 2010. Osoba bez zdravotného poistenia musí platiť pokutu.
Individuálny mandát v ACA bol však z právnych predpisov odstránený, čo znamená, že od roku 2019 už poistenie nebude v USA zákonnou požiadavkou.
Ak sa poistka týka aj rodinných príslušníkov, môže byť osoba poistená svojimi rodičmi až do veku 26 rokov, a to aj v prípade, že sú:
- ženatý
- žiť mimo domova
- nie sú finančne závislé od svojich rodičov
- spôsobilé na zahrnutie na krytie zamestnávateľa
Poistenie je regulované na štátnej úrovni, čo znamená, že nákup poistky v jednom štáte sa líši od nákupu v inom štáte.
Aj keď štátna legislatíva môže ovplyvniť cenu poistnej zmluvy, dôležité rozhodnutia o poistnom krytí a náhradách škody sú na poisťovateľovi. Ľudia by si mali byť istí, že ich sprostredkovateľ alebo zástupca zákazníckeho servisu prediskutujú vplyv akejkoľvek zmeny právnych predpisov na ich konkrétnu politiku.
