Čo sú Medicare a Medicaid?

Medicare a Medicaid sú dva vládne programy, ktoré poskytujú lekárske a iné služby súvisiace so zdravím konkrétnym jednotlivcom v Spojených štátoch. Medicaid je program sociálneho zabezpečenia alebo sociálnej ochrany, zatiaľ čo Medicare je program sociálneho poistenia.

Prezident Lyndon B. Johnson vytvoril spoločnosti Medicare aj Medicaid, keď 30. júla 1965 podpísal zmeny a doplnenia zákona o sociálnom zabezpečení.

Dva programy, ktoré pomáhajú ľuďom platiť za zdravotnú starostlivosť, sa líšia. Na obe dohliadajú Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), divízia amerického ministerstva zdravotníctva a sociálnych služieb (HHS).

Údaje o službe Medicaid ukazujú, že od novembra 2019 slúži asi 64,5 miliónom ľudí.

Podľa posledných údajov spoločnosť Medicare financovala náklady na zdravotnú starostlivosť viac ako 58 miliónov účastníkov.

Programy Medicaid, Medicare, Program zdravotného poistenia pre deti (CHIP) a ďalšie dotácie na zdravotné poistenie predstavovali podľa Centra pre rozpočet a politické priority 26% federálneho rozpočtu na rok 2017.

Správa CMS uvádza, že približne 90% obyvateľov USA malo v roku 2018 zdravotné poistenie.

Podľa amerického sčítania ľudu z roku 2017 má 67,2% ľudí súkromné ​​poistenie, zatiaľ čo 37,7% má zdravotné poistenie vlády.

Čo je liek Medicaid?

Medicaid je program zdravotníckych a lekárskych služieb preverený prostriedkami pre domácnosti s nízkym príjmom a s malými zdrojmi. Jednotlivci musia spĺňať určité kritériá, aby získali kvalifikáciu. Tieto kritériá sa v jednotlivých štátoch líšia.

Federálne orgány dohliadajú predovšetkým na spoločnosť Medicaid, ale každý štát je zodpovedný za:

• ktorým sa ustanovujú normy oprávnenosti
• typ služby, jej výška, trvanie a rozsah
• stanovenie sadzby platby za služby
• správu programu

Ďalšie zdroje, ktoré vás prevedú zložitým svetom zdravotného poistenia, nájdete v našom stredisku Medicare.

Služby v rámci Medicaid

Každý štát prijíma konečné rozhodnutia o tom, čo poskytujú jeho plány Medicaid. Aby však mohli získať federálne zodpovedajúce fondy, musia spĺňať niektoré federálne požiadavky.

Nie všetci poskytovatelia poistenia musia akceptovať Medicaid. Používatelia si musia pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti skontrolovať ich pokrytie.

Ľudia, ktorí nemajú súkromné ​​zdravotné poistenie, môžu vyhľadať pomoc vo federálne kvalifikovanom zdravotnom stredisku (FQHC). Tieto centrá poskytujú kĺzavé pokrytie v závislosti od príjmu osoby.

Ustanovenia FQHC zahŕňajú:

• prenatálna starostlivosť
• vakcíny pre deti
• lekárske služby
• opatrovateľské služby pre ľudí od 21 rokov
• služby a potreby plánovaného rodičovstva
• služby vidieckej zdravotnej kliniky
• domáca zdravotná starostlivosť pre ľudí oprávnených na kvalifikované ošetrovateľské služby
• laboratórne a röntgenové služby
• služby pediatrických a rodinných sestier
• služby zdravotnej sestry a pôrodnej asistentky
• Služby FQHC a ambulantné služby
• včasný a pravidelný skríning, diagnostika a liečba (EPSDT) do 21 rokov

Štáty sa tiež môžu rozhodnúť poskytovať ďalšie služby a naďalej dostávať federálne zodpovedajúce fondy.

Najbežnejšie z 34 schválených voliteľných služieb Medicaid sú:

• diagnostické služby
• predpísané lieky a protetické pomôcky
• optometristické služby a okuliare
• opatrovateľské služby pre deti a dospelých do 21 rokov
• dopravné služby
• rehabilitačné a fyzikálne terapeutické služby
• zubná starostlivosť

Oprávnenosť pre Medicaid

Každý štát stanovuje svoje vlastné pokyny pre spôsobilosť Medicaid. Cieľom tohto programu je podpora ľudí v domácnostiach s nízkym príjmom. Ďalšie požiadavky na spôsobilosť sa však týkajú:

• aktíva
• Vek
• stav tehotenstva
• stav postihnutia
• občianstvo

Aby štát získal federálne financovanie zápasov, musí poskytovať služby Medicaid jednotlivcom v určitých kategóriách potreby.

Napríklad štát musí zabezpečiť krytie pre niektorých jednotlivcov, ktorí dostávajú platby na udržanie príjmu federálne, a podobné skupiny, ktoré nedostávajú platby v hotovosti.

Federálna vláda tiež považuje niektoré ďalšie skupiny za „kategoricky potrebné“. Ľudia v týchto skupinách musia mať nárok aj na Medicaid.

Zahŕňajú:

• Deti do 18 rokov, ktorých príjem domácnosti je na úrovni alebo pod 138% federálnej úrovne chudoby (FPL).
• Ženy, ktoré sú tehotné, s príjmom domácnosti pod 138% FPL.
• Ľudia, ktorí dostávajú doplnkový bezpečnostný príjem (SSI).
• Rodičia, ktorí dosahujú príjem, ktorý spadá pod oprávnenie štátu na peňažnú pomoc.

Štáty sa tiež môžu rozhodnúť poskytnúť pokrytie Medicaid iným, menej presne definovaným skupinám, ktoré majú spoločné niektoré z vyššie uvedených charakteristík.

Tieto skupiny môžu zahŕňať:

• Tehotné ženy, deti a rodičia, ktorí zarábajú viac ako povinné limity krytia.
• Niektorí dospelí a starší dospelí s nízkym príjmom a obmedzenými zdrojmi.
• Ľudia, ktorí žijú v ústave a majú nízky príjem.
• Niektorí dospelí, ktorí sú starší, majú stratu zraku alebo iné zdravotné postihnutie a majú príjem nižší ako FPL.
• Jednotlivci bez detí, ktorí sú zdravotne postihnutí a sú blízko FPL.
• „Zdravotne potrební“ ľudia, ktorých zdroje sú nad úrovňou oprávnenosti, ktorú určil ich štát.

Spoločnosť Medicaid neposkytuje lekársku pomoc všetkým ľuďom s nízkym príjmom a nízkymi zdrojmi.

Zákon o dostupnej starostlivosti z roku 2012 dal štátom možnosť rozšíriť svoje pokrytie Medicaid. V štátoch, ktoré nerozšírili svoje programy, nemá niekoľko rizikových skupín nárok na Medicaid.

Tie obsahujú:

• Dospelí nad 21 rokov, ktorí nemajú deti a sú tehotné alebo zdravotne postihnuté.
• Pracujúci rodičia s príjmami pod 44% FPL
• Legálni prisťahovalci v prvých 5 rokoch života v USA

Kto platí za Medicaid?

Medicaid neplatí peniaze jednotlivcom, ale zasiela platby priamo poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Štáty uskutočňujú tieto platby podľa dohody o poplatkoch za služby alebo prostredníctvom dohôd o platbách vopred, ako sú napríklad organizácie na údržbu zdravia (HMO). Federálna vláda potom refunduje každému štátu percentuálny podiel z jeho výdavkov na lieky Medicaid.

Toto percento federálnej lekárskej pomoci (FMAP) sa každý rok mení a závisí od priemernej úrovne príjmu na obyvateľa v štáte.

Miera úhrady začína na 50% a dosahuje 77% v roku 2020. Bohatšie štáty dostávajú menší podiel ako štáty s menej peniazmi.

V štátoch, ktoré sa rozhodli rozšíriť svoje pokrytie podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti, má viac dospelých a rodín s nízkym príjmom nárok na nové ustanovenie, ktoré umožňuje zápis až na 138% FPL. Federálna vláda na oplátku kryje všetky náklady na rozšírenie počas prvých 3 rokov a viac ako 90% nákladov sa pohybuje vpred.

Čo je Medicare?

Medicare je federálny program zdravotného poistenia, ktorý financuje nemocničnú a lekársku starostlivosť o starších ľudí v USA. Medicare využívajú aj niektorí ľudia so zdravotným postihnutím.

Program pozostáva z:

• Časť A a časť B pre nemocničné a zdravotné poistenie
• Časť C a časť D, ktoré poskytujú flexibilitu a lieky na predpis

Medicare časť A

Medicare Part A, alebo nemocenské poistenie (HI), pomáha platiť za pobyty v nemocnici a ďalšie služby.

V nemocnici to zahŕňa:

• jedlá
• zásoby
• testovanie
• polosúkromná izba

Platí tiež za domácu zdravotnú starostlivosť, ako napríklad:

• fyzická terapia
• pracovná terapia
• logopédia

Tieto terapie však musia byť na čiastočný úväzok a lekár ich musí považovať za nevyhnutne potrebné z lekárskeho hľadiska.

Časť A zahŕňa aj:

• starostlivosť v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení
• chodítka, invalidné vozíky a ďalšie lekárske vybavenie pre starších ľudí a ľudí so zdravotným postihnutím

Dane zo mzdy pokrývajú náklady časti A, takže zvyčajne nie je povinné platiť mesačné poistné. Každý, kto neplatí dane z Medicare najmenej 40 štvrťrokov, bude musieť zaplatiť poistné.

V roku 2021 budú ľudia, ktorí zaplatili daň za menej ako 30 štvrtín, musieť zaplatiť poistné vo výške 471 dolárov. Prémia 259 dolárov bude platiť pre tých, ktorí platili za 30-39 štvrťrokov.

Medicare časť B

Medicare Part B alebo ambulantné zdravotné poistenie pomáha platiť za konkrétne služby.

Medzi tieto služby patrí:

• lekársky nevyhnutné návštevy lekára
• návštevy ambulantných nemocníc
• náklady na domácu zdravotnú starostlivosť
• služby pre starších ľudí a ľudí so zdravotným postihnutím
• služby preventívnej starostlivosti

Napríklad časť B sa týka:

• odolné lekárske vybavenie, ako sú palice, chodítka, kolobežky a invalidné vozíky
• lekárske a ošetrovateľské služby
• očkovanie
• krvné transfúzie
• nejaký transport sanitkou
• imunosupresívne lieky po transplantácii orgánov
• chemoterapia
• určité hormonálne liečby
• protetické pomôcky
• okuliare

Pokiaľ ide o časť B, ľudia musia:

• platiť mesačné poistné, čo je v roku 2021 148,50 dolárov mesačne
• splniť ročnú odpočítateľnú položku vo výške 203 dolárov ročne, kým spoločnosť Medicare financuje akékoľvek ošetrenie

Poistné môže byť vyššie v závislosti od príjmu osoby a aktuálnych dávok sociálneho zabezpečenia.

Po splnení odpočítateľnej položky bude väčšina ľudí s plánom Medicare musieť zaplatiť 20% nákladov schválených spoločnosťou Medicare za služby mnohých lekárov, ošetrenie ambulantnými terapeutmi a trvanlivé lekárske vybavenie.

Zápis do časti B je dobrovoľný.

Časť C Medicare

Medicare Part C, tiež známy ako Medicare Advantage Plans alebo Medicare + Choice, umožňuje používateľom navrhnúť vlastný plán, ktorý viac vyhovuje ich lekárskej situácii.

Plány časti C poskytujú všetko v časti A a časti B, môžu však tiež ponúkať ďalšie služby, ako je ošetrenie zubov, zraku alebo sluchu.

Tieto plány zahŕňajú súkromné ​​poisťovacie spoločnosti, ktoré im poskytujú určité krytie. Podrobnosti o každom pláne však budú závisieť od programu a oprávnenosti jednotlivca.

Niektoré plány výhod sa spájajú s HMO alebo organizáciami preferovaných poskytovateľov (PPO) s cieľom poskytovať preventívnu zdravotnú starostlivosť alebo špeciálne služby. Ďalšie plány sa zameriavajú na ľudí so špecifickými potrebami, napríklad na ľudí s cukrovkou.

Medicare, časť D

Tento plán liekov na predpis bol doplnkom neskôr v roku 2006. Časť D spravuje niekoľko súkromných poisťovacích spoločností.

Tieto spoločnosti ponúkajú plány, ktoré sa líšia cenami a pokrývajú rôzne zoznamy liekov.

Ak sa chcete zúčastniť časti D, človek musí zaplatiť ďalší poplatok nazývaný mesačná suma úpravy časti D podľa príjmu. Poplatok závisí od príjmu osoby.

Mnoho ľudí si pri šekoch sociálneho zabezpečenia odpočíta poistné. Ostatní namiesto toho dostanú účet priamo od Medicare.

Služby, ktoré Medicare neposkytuje

Ak Medicare nepokrýva náklady na lekársku starostlivosť ani službu, môže si človek želať uzavrieť plán Medigap pre ďalšie krytie.

Plány Medigap ponúkajú aj súkromné ​​spoločnosti. V závislosti od individuálneho plánu môže Medigap pokrývať:

• splátky
• coinurance
• odpočítateľné položky
• starostlivosť mimo USA

Ak má osoba politiku Medigap, spoločnosť Medicare najskôr zaplatí jej oprávnenú časť. Zvyšok potom uhradí spoločnosť Medigap.

Na to, aby osoba mohla mať zavedenú politiku Medigap, musí mať obe časti Medicare A a B a platiť mesačné poistné.

Zásady spoločnosti Medigap sa nevzťahujú na lieky na predpis, na ktoré sa vzťahuje plán časti D.

Kto má nárok na Medicare?

Jednotlivec musí byť jedným z nasledujúcich, aby mal nárok na Medicare:

• vek nad 65 rokov
• vek do 65 rokov a život so zdravotným postihnutím
• akýkoľvek vek s konečným štádiom ochorenia obličiek alebo trvalým zlyhaním obličiek, ktorý si vyžaduje dialýzu alebo transplantáciu

Musia tiež byť:

• občan USA alebo trvalý legálny pobyt nepretržite po dobu 5 rokov
• majú nárok na dávky sociálneho zabezpečenia s platbou príspevkov najmenej 10 rokov

Dvojitá spôsobilosť

Niektorí ľudia majú nárok na programy Medicaid aj Medicare.

V súčasnosti má oba typy krytia 12 miliónov ľudí, vrátane 7,2 milióna starších dospelých s nízkym príjmom a 4,8 milióna ľudí so zdravotným postihnutím. To predstavuje viac ako 15% ľudí s registráciou do programu Medicaid.

Ustanovenia sa líšia v závislosti od štátu USA, kde osoba žije.

Kto platí za Medicare?

Väčšina finančných prostriedkov pre Medicare pochádza z:

• dane zo mzdy podľa federálneho zákona o príspevkoch na poistenie (FICA)
• zákon o príspevkoch na samostatnú zárobkovú činnosť (SECA)

Zamestnanec zvyčajne platí polovicu tejto dane a zamestnávateľ druhú polovicu. Tieto peniaze idú do trustového fondu, ktorý vláda používa na úhradu nákladov lekárom, nemocniciam a súkromným poisťovniam.

Dodatočné financovanie služieb Medicare pochádza z poistného, ​​odpočítateľných položiek, spoluúčasti a splátok.